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联合肝脏分割和门静脉结扎的二步肝切除术八项共识建议

来源:丁香园网站 点击:1747 日期:2016-06-22 收藏:

联合肝脏分割和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)在 2012 年由 Hans Schlitt 医生首次提出之后,很快在德国乃至全球各个国家都相继出现应用该技术的团队,并报道各自的经验。而大家对 ALPPS 的看法却莫衷一是,有很多争论但缺乏足够决定性的数据。

因此,2015 年 2 月于德国汉堡召开的关于 ALPPS 第一次国际性专家会议,便是向达成共识迈出的重要一步。

来自森梅威思大学的 Karl 教授等代表该会议的核心团队,总结了所有的工作内容,最终关于 ALPPS 提出 8 个方面的建议,并于近期发表在 Annals of Surgery 上,具体内容介绍如下:

1. 肝脏解剖
因为不同患者的胆管和血管系统存在多样化的变异,有必要在术前通过 CT、MRI、三维成像等手段进行明确,如果对其走行认识不充分,容易在术中造成不可逆的损伤。
ALPPS 右肝三段切除的第一步手术只需要分离肝Ⅳ段的门静脉,而不影响动脉和胆管。术中应尽可能保证剩余肝脏的动脉血供与静脉回流通畅,同时避免一切不必要的胆管剥离等操作。

2. 肝断面手术方式
ALPPS 第一步手术的肝断面操作,可以使用止血带、RFA、微波等方式。
每一种操作方式,对第一步术后肝脏再生都有显著促进作用,但是各种方式之间的比较仍缺乏可靠的证据来得出结论。

3. 胆漏和肝门部标记
术前进行胆道造影以明确胆道解剖变异的情况,并在术后进行残余肝的胆汁漏出试验也对防治并发症有所帮助。
另外,为了在第二步术中更方便的辨认右肝动脉、肝静脉等结构,第一步手术时可以对其进行标记。

4. 残余肝体积与功能
一般认为,进行第二步手术至少要求标准残余肝体积大于 30%。在第一步术后 8~10 天应进行第一次 CT 肝体积测定,之后连续 4 周需要每周复查,直到体积足够。而如果出现肝功能衰竭的临床征象或实验室指标表现,则无论 CT 测定体积多少都需要推迟第二步手术。
未来有了合适的肝脏功能测定方法之后,也应该在这个过程中作为常规检查应用。

5. ALPPS 的适应证
ALPPS 对于高肿瘤负荷的结直肠癌肝转移(CRLM)患者是重要的可选治疗方式,但是在肝硬化基础上的原发性肝细胞癌(HCC)患者是否同样有良好的效果仍有待进一步验证。
另外,ALPPS 应用于肝内胆管细胞癌、肝门部胆管细胞癌患者中观察到较高的并发率和死亡率,也需要谨慎选择。

6. ALPPS 与 PVE 对比
ALPPS 适用于更大范围的肝转移瘤患者,并且相比 PVE 有更高的比例获得第二步手术切除机会。在保证 PVE 的操作质量的前提下,对 PVE 术后残余肝增长不满意的患者,仍可以进行补救性的 ALPPS。

7. 并发症与死亡率
在第二步术后死亡病例中,大约三分之二与肝功能衰竭有关。当第一步术后出现 MELD 评分大于 10 分等提示肝功能衰竭可能的征象时,需要推迟第二步手术的进行。
高龄并不是 ALPPS 的禁忌症,但是 60 岁以上确实是手术预后不良的危险因素,也可以影响第一步术后肝脏增长的情况。

8. 长期预后
根据结直肠癌肝转移患者 ALPPS 术后长期资料,可以观察到较高的复发率。这强调了新辅助化疗的重要性,需要在经过系统性化疗后再行手术,若化疗过程中出现肿瘤进展,则不适合进行 ALPPS。
转移瘤的处理以肝脏优先,需要谨慎地考量在第一步手术同时切除肠道原发肿瘤。

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