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腹主动脉瘤远期预后:腔内修复术无优势

来源:丁香园 点击:2169 日期:2015-08-14 收藏:

 

    腹主动脉瘤的主要治疗手段包括腔内修复术(EVAR)和开放手术(OR)。早期临床随机对照研究(EVAR-1 试验、DREAM 试验和 OVER 试验)结果显示:EVAR 在围手术期较 OR 具有明显的生存优势,但二者在远期预后方面无差异;EVAR 在长期随访中也存在迟发性破裂风险和较高的再次干预率。

    然而,其中一些研究未能对开放手术相关并发症的发生率进行评估,或是忽略了既往腹部手术史对选择手术方式的影响。另外,日趋成熟的手术技术是否能够降低围手术期死亡率及并发症发生率,从而改变腹主动脉瘤患者的围手术期预后,这种影响尚不明确。Schermerhorn 教授等针对上述问题,进行了一项回顾性、倾向性评分匹配的队列研究,结果发表于近期的 NEJM 杂志上。

    研究纳入 2001 年至 2008 年期间行手术修复的腹主动脉瘤患者,排除标准包括破裂腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、主动脉夹层和行内脏动脉或肾动脉旁路手术的患者。经匹配,EVAR 组与 OR 组各有 39966 例患者入组。研究者对各组患者的围手术期生存率、远期生存率、术后并发症和再次干预率等进行观察随访。

    结果显示,与 OR 组患者相比,EVAR 组患者围手术期死亡率低(1.6%:5.2%)、术后并发症发生率低、住院时间短、出院率高。

    这种早期生存率优势持续近 3 年,但此后二者生存曲线相似。尽管远期生存率随着患者年龄的增加而降低,但 EVAR 组的术后早期生存率优势却随着患者年龄的增大而愈加明显。

    随访 8 年发现, EVAR 组发生腹主动脉瘤破裂的患者显著多于 OR 组(5.4%:1.4%)。EVAR 组的再次干预率总体高于 OR 组(25.1%:20.6%)。EVAR 组需要较多针对 AAA 自身的手术干预(18.8%:3.7%),而 OR 组更多要针对开放手术相关的并发症进行手术干预(17.7% :8.2%),其中主要为腹壁疝修补术。非手术治疗的肠梗阻也在 OR 组更为多见(22.2%:17.3%)。

    在研究期间,EVAR 组的围手术期死亡率由 2.2% 降至 1.4%,OR 组由 5.7% 降至 5.1%;EVAR 组的术后 2 年死亡率下降(16.3% 降至 14.6%),但 OR 组的下降并无统计学意义(16.4% 降至 15.8%)。

    EVAR 术中中转 OR 的比例由 2.2% 降至 0.3%;EVAR 组的术后 2 年再次干预率由 10.4% 降至 9.1%。从腹主动脉瘤破裂率和再次干预率的远期结果来看,两组之间的差别也较研究早期有所缩小。
 

    研究者分析认为:与早期临床随机对照试验结论类似,EVAR 的围手术期死亡率和并发症发生率均低于 OR,但二者的远期预后无明显差异。EVAR 术后易出现与腹主动脉瘤相关的并发症及再次手术干预,而 OR 术后与开放手术相关的并发症及再次干预更为多见。

    随着手术技术的日趋成熟,腹主动脉瘤患者的 EVAR 术中中转 OR 的发生率、围手术期死亡率、术后 2 年的死亡率和再次干预率均呈现下降趋势。但 EVAR 术后发生腹主动脉瘤迟发性破裂的风险仍不容忽视,需要进一步的临床研究。

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