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eMDT助力提高肝胆胰外科实践和科室团队诊断与治疗水平

点击:906 日期:2020-06-11 收藏:

2019年12月19日,陆军军医大学第一附属医院作为轮值主持,联合清华大学附属北京清华长庚医院在内的11家医疗团队开展eMDT病例讨论会。会上讨论6例疑难病例,包括胆管占位性病变、肝门部胆管癌、肝泡型包虫病合并肺脑包虫病、肝移植术后门静脉栓塞胆管狭窄、肝右叶肝癌伴门静脉右支癌栓形成、肝占位合并淋巴结肿大。阿肯医视云网络信息(北京)有限公司为此次eMDT医疗培训平台提供技术支持。

 

eMDT病例讨论会部分现场

典型病例:患者女,60岁,因“腹上区胀痛2个月余”就诊,腹部超声检查结果异常而入院。患者于1999年因胆囊和胆管结石接受胆囊切除术和胆道取石术,自诉手术时间12 h和术中需输血。该次入院体格检查无异常。实验室检查:丙氨酸氨基转移酶74 IU/L、天冬氨酸氨基转移酶51 IU/L、r-谷氨酰转移酶609 IU/L、碱性磷酸酶280 IU/L,总胆红素、直接胆红素和白蛋白正常;血常规、凝血功能、电解质、病毒性肝炎指标和IgG4未见异常;肿瘤标志物:甲胎蛋白正常,CA19-9 685 U/L。腹部彩色多普勒超声检查:肝门部异常回声(大小为1.5cm*2.5cm);胆囊部位异常无回声(考虑残端或局限性积液可能)。腹部增强CT检查(图1):胆囊窝区不规则形低密度影伴积气、与胆总管相连;部分肝内胆管稍扩张、积气,肝门区门静脉前方稍低密度影,有轻微强化,不排除肿瘤性病变,建议行MRI检查。腹部MR平扫及增强+MRCP检查(图2和图3):左肝胆管壁在动脉期强化明显;肝门区门静脉前方结节灶,考虑为肿瘤性病变,来源于胆管恶性变可能,伴部分肝内胆管及胆总管下段稍扩张;肝左、右动脉周围见软组织影,考虑为肝门周围的淋巴结;胆囊未见显示。科室讨论初步考虑肝门部胆管癌伴肝门淋巴结转移可能,肝右动脉受侵;需进一步明确:(1)病变胆管部位。MRI检查结果显示左肝管近肝内二级分支胆管周围明显强化,初步考虑为病变部位。(2)病变性质是良性还是恶性?患者20年前有胆道手术史,是否曾行胆管空肠侧侧吻合?CT及MRI检查均可见肝外胆管延续性完好,但可见一可疑胆肠吻合口。科室讨论后,实施ERCP及Spyglass(经口胆胰子镜直视系统)检查:Spyglass沿导丝经十二指肠进入胆总管,见胆肠吻合口通畅,于胆肠吻合口处取组织送病检,肝外胆管及右肝管壁黏膜黏膜正常,左肝管扩张,左肝管二级分支处狭窄,胆管黏膜黏膜粗糙,不规则隆起样改变(图4),接触易岀血,于狭窄处取组织送病理学检查。病理学检查结果(图5):(1)送检“胆肠吻合口黏膜”符合黏膜炎症反应表现。(2)送检“左肝管狭窄处黏膜”的纤维组织中见异型腺体,免疫组织化学染色检查结果:细胞角蛋白19(CK19)为阳性,细胞角蛋白7(CK7)为阳性,肝细胞免疫组织化学(Hepatocyte) 检查为阴性,绒毛蛋白(villin)为阴性,增殖细胞核抗原(Ki-67)约10%,考虑为胆管细胞癌可能性大。

图1 患者腹部增强CT检查影像

图2  患者腹部增强MRI检查影像

 

图3 患者MRCP检查影像

图4 患者左肝管Spyglass检查影像

图5  免疫组织化学染色结果 5A:胆肠吻合口黏膜(HE染色,中倍放大);5B:左肝管狭窄处黏膜(HE染色,中倍放大)

 

讨论目的:(1)明确诊断。(2)是否具备一期手术可能。(3)是否具备综合治疗降期二期手术可能。(4)如无法手术,明确下一步治疗方案。
武汉市第一医院龚昭教授团队肝胆外科专家(病例提供者):科室考虑为胆管源性肿瘤,起源于肝内二级胆管,肝门部淋巴结可能伴有转移,肝门部转移淋巴结可能包裹了肝右动脉以及肝固有动脉的起始部,初步考虑不具备手术条件。考虑下一步能否用持续的肝动脉灌注化疗对患者进行降期,再评估有无二期手术机会。
陆军军医大学第一附属医院张雷达教授团队放射科专家:综合患者病情、肿瘤标志物、增强CT、MRI和Spyglass检查等结果,患者胆管癌诊断明确。肝固有动脉、肝左动脉、肝右动脉尚光滑,门静脉及左右分支也很清楚。门静脉前胆管周围病变的强化的程度如何?如果是持续强化,有可能是与胆管相关的病变,包括转移或者淋巴结,可以从磁共振,尤其是DWI序列、T1加权像和T2加权像判断病变性质。
清华大学附属北京清华长庚医院董家鸿教授团队肝胆外科专家:武汉市第一医院病例资料准备充分,为明确诊断提供了坚实的依据,从诊断上同意大家的意见,考虑是起源于左肝内的胆管细胞癌,合并肝门淋巴结转移,侵犯部分肝右动脉,肝门淋巴结为区域性的,主要在肝十二指肠韧带。如无其他淋巴结转移和远处转移,建议和患者家属沟通,尽可能实施一期手术。最大的问题是肝右动脉如何处理?是否可以游离肝左动脉,与肝右动脉进行架桥,将肝右动脉中间部分和肿瘤一起切除。如果有其他转移或者患者患者家属难以接受手术的风险,建议化疗联合放疗进行降期治疗。
厦门大学附属中山医院尹震宇教授团队肝胆外科专家:很高兴看到一个非常好的病例。肝胆管癌的化疗效果欠佳,如果能手术就应积极争取手术。患者肝右动脉影像学表现异常,需慎重看待处置肝右动脉的相关手术风险。若肝右动脉无法保留而架桥效果又不好,剩余肝脏并发症会比较多,需评估患者是否能耐受和理解手术相关风险。胆管细胞癌转化治疗方面成功的案例较少 
陆军军医大学第一附属医院张雷达教授团队肝胆外科专家:非常好的一个病例,特别是Spyglass检查在临床应用给诊断与治疗疗提供了非常重要的信息。诊断方面,直观看符合肿瘤的临床表征,明显粗大的血管,不仅有肿块,还有腔内生长的肿物,不需要活组织检查的情况下诊断的成功率、特异性和敏感性都>90%。而该患者又取了活组织检查,明确了诊断。Spyglass检查还有一个非常重要的作用是可观察肿瘤的波及范围,该患者的肝门部胆管、汇合处胆管、右肝管和肝外胆管均良好,肿物只局限于左肝管处,故Spyglass检查对病变的定性和定位有非常重要的价值。另外,需要明确肝外的肿物到底是什么? Spyglass和影像学检查结果显示,不太像肿瘤的直接浸润,也不太像淋巴结,是不是炎症性病变或者原来做手术的遗漏的一些问题?是不是肝门部的转移或淋巴结的转移?虽然胆管癌有跳跃性的转移,但从胆管内跳到胆管外远处进行跳跃性转移还是少,跳跃性的转移多局限于某一区域的胆管。非常同意清华大学附属北京清华长庚医院的意见,应该还是要做一期手术。即使肝右动脉有侵犯,可用肝左动脉或者其他动脉与其相接,因肝右动脉比较粗,而患者的肝右动脉在入肝前一段完好,在肿物中间穿行这一段能否剥离?如果肿物是炎症病灶,则没问题;如果是肿瘤,血管剥离会比较困难,可以切一段。总之,对该患者实施一期手术的可能性相当大。至于降期后手术,现在胆管癌的降期治疗仍没有明确的方案,成功率也比较低,故尽量争取实施一期手术。 
医疗的发展促进了对技术迭代更新的需求,技术的进步又可以提高医学诊断与治疗水平。ERCP在临床的投入使用,使胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位性病变等诊断更为准确。而MRCP因其无创、无X线照射、无需造影剂等优点已逐步取代诊断性ERCP。但目前仍有一部分胆胰管系统的疾病是ERCP和MRCP无法诊断的,对于复杂胆道疾病,仍然具有局限性。随着超声内镜以及Spyglass技术的进一步发展,使临床医师能够对胆胰管疾病进行更精准的诊断和治疗。
临床医师在此次讨论的病例中,借助十二指肠镜运用Spyglass进入胆管内,清晰地观察胆管区域,消除以往的胆胰管盲区,对病灶的检查达到直视化和精准化,即直视下观察鉴别胆道良恶性病变,在明确的病变部位取活组织行病理学检查,从而大幅提升胆管病变的诊断准确程度。 
对病灶的检查达到直视化和精准化,也使患者直接受益,同时也丰富了本次eMDT病例讨论内容并显著提高了讨论深度,使参加eMDT讨论医师和科室团队的诊断与治疗水平得到进一步提高。

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